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disability benefits 101: Cómo trabajar con una discapacidad en California
La historia de Mike: el seguro médico
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Ralph le dijo a Mike que lo primero que podía hacer era inscribirse en una cobertura prorrogada de COBRA mediante su ex patrón, lo cual le permitiría tener cobertura médica durante el intervalo entre un trabajo y el otro. Esto era importante porque el plan de salud de su nuevo patrón no lo cubriría sino hasta que pasara un periodo de espera de servicios de tres meses. Una vez que Mike hubiera pasado este periodo en el trabajo, entonces tendría que elegir cuidadosamente qué tipo de plan de salud querría. Ralph le explicó a Mike que ésta decisión sería clave porque los distintos planes de salud tienen distintos periodos de exclusión, los cuales pueden durar hasta un año en algunos de estos. Durante el periodo de exclusión, las afecciones preexistentes, como la de Mike, no estarían cubiertas. Ralph le dijo a Mike que si se inscribía en el plan de la Organización del mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) de su patrón, él estaría completamente cubierto enseguida porque las HMO grupales en California no establecen periodos de exclusión.
Periodos de exclusión de afecciones preexistentes para la cobertura médica grupal en California

Organizaciones del mantenimiento de la salud (HMO)

No existen periodos de exclusión de afecciones preexistentes para las HMO grupales en California.

Planes de reembolso de gastos médicos y planes de salud de Organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y puntos de servicios (POS)

Conforme a la ley del Estado de California AB 1672, el periodo de exclusión máximo de una afección preexistente para los planes de reembolso de gastos médicos y planes de salud de PPO y POS es de seis meses. Si la persona tuvo una cobertura previa por seis meses o más, con un intervalo no mayor a 180 días, no existe un periodo de exclusión de enfermedades preexistentes.

Fideicomisos de auto-seguro

Los fideicomisos de auto-seguro usualmente establecen un periodo de exclusión de doce meses para una afección preexistente.

Conforme a la Ley federal de responsabilidad y transferibilidad de seguros médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés), toda cobertura mensual previa que haya terminado menos de 63 días antes de que el beneficiario accediera a la nueva cobertura brinda meses de crédito. Cada mes de crédito reduce el periodo de exclusión en un mes.

Mike se sintió aliviado después de hablar con Ralph. Ahora, quería consultar con su doctor que le caía bien y en quien él confiaba. El consultorio lo enfrentó con otro desafío le médico no aceptaba a los pacientes de una HMO. La única cobertura ofrecida por el nuevo patrón de Mike que su doctor aceptaba era el plan de una Organización de proveedores preferidos. Confundido, Mike llamó nuevamente a Ralph para pedirle ayuda.

Aunque los planes de una PPO en California usualmente tienen periodos de exclusión de seis meses para las personas que padecen una afección preexistente, Ralph le explicó a Mike que calificaba para la plena cobertura de una PPO debido a la brevedad del periodo de intervalo desde que dejó el periódico anterior. Esto debido a que la ley del Estado de California, AB 1672, protege a las personas que tuvieron al menos seis meses de cobertura médica continua dentro de los 180 días de haberse inscripto para los beneficios del nuevo plan de salud. Por supuesto, Mike había trabajado nueve meses en el otro periódico, es decir que, según Ralph, Mike no tendría que esperar ningún periodo de exclusión con su PPO y estaría completamente cubierto por su seguro médico tan pronto como éste entrara en vigencia.

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Glosario para la cobertura médica grupal


Afección preexistente

Es toda afección para la cual se proporcionó "atención médica" seis meses o menos antes de la fecha efectiva de la cobertura del seguro médico. Esta atención incluye el uso de medicamentos recetados, consultas médicas y servicios de salud. Durante un periodo de exclusión de una afección preexistente, ésta no está cubierta o, en algunos casos, la cobertura es limitada.

Atención/Tratamiento médicos

Es toda atención médica recibida por un individuo que padece de una afección. Los ejemplos de un tratamiento médico incluyen medicamentos recetados, citas con un médico y fisioterapia o terapia psicológica.

Empleo activo requerido

Es la cantidad minima de horas semanales que un empleado debe trabajar para calificar y continuar reuniendo los requisitos necesarios para tener las prestaciones.

Periodo de exclusión de una afección preexistente

Es el periodo comprendido a partir de la fecha efectiva de la cobertura, en el cual el asegurador no cubre una afección médica preexistente. La cobertura entra en vigencia una vez transcurrido el periodo especificado.

Periodo de inscripción inicial

Es la primera vez que una persona califica para inscribirse en los programas de beneficios grupales. Durante este periodo, el historial clínico del individuo no es examinado, lo cual forma parte de un proceso de aprobación conocido como aseguramiento médico.
Sin embargo, una vez inscripto, pueden existir periodos de exclusión de afecciones preexistentes.

 Más términos...
http://es.disabilitybenefits101.org/ca/situations/newlydiagnosed/feature2.htm