Introducción general
La Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA) se divide en dos partes. Dispone protecciones para usted y sus familiares a cargo, si tiene la intención de conseguir una cobertura médica ofrecida por un empleador y, asimismo, dispone protecciones si quiere contratar un plan individual. Para algunos californianos, las leyes del estado brindan protecciones similares y a veces más generosas. DB101 ofrece una descripción del programa de cobertura médica privada para las personas que necesitan más información general.
Nota: la Ley HIPAA también incluye normas sobre privacidad
que no se explican en este documento, porque no se refieren específicamente a situaciones de discapacidad.
Protecciones a la cobertura médica ofrecida por un empleador
Estado de salud
La Ley HIPAA y las leyes de California prohíben a los planes de servicios de salud, ofrecidos por un empleador, denegarle la cobertura debido a su estado de salud. Si el plan ofrece una cobertura a los familiares a cargo, tampoco se les podrá denegar el seguro médico debido a su estado de salud. No importa si usted o un dependiente tiene cáncer, esclerosis múltiple, trastorno bipolar o alguna otra afección mental o física. El proveedor de cobertura médica de su empleador no puede negarle el acceso a su plan de cobertura grupal ni cobrarle más por dicho plan debido a su estado de salud. Esta es una protección muy importante porque, a menos que usted reúna ciertos requisitos, se le puede denegar el acceso cuando trata de conseguir una cobertura individual en el mercado abierto.
Afecciones preexistentes
Si bien los proveedores de la cobertura médica ofrecida por su empleador no se la pueden denegar debido a su estado de salud o su historial médico, sí pueden rehusarse temporalmente a pagar el tratamiento de su afección preexistente. Esto se denomina período de exclusión por afección preexistente. Para las personas que se afilian al plan de salud, ofrecido por un empleador, la Ley HIPAA define una afección preexistente como una enfermedad para la cual usted hubiera recibido o se hubiera recomendado cualquier tratamiento, diagnóstico, atención o asesoramiento dentro de los 6 meses previos a su afiliación al nuevo plan de salud.
Según lo dispuesto por HIPAA, los períodos de exclusión por una afección preexistente no pueden exceder en general más 12 meses. Si no se afilia en el preciso momento en que reúne los requisitos, este período puede prolongarse hasta 18 meses. Por este motivo, es importante afiliarse a la cobertura grupal en cuanto se la ofrecen. California ha dictado leyes que ofrecen protecciones más generosas a los empleados cubiertos por ciertos planes de salud ofrecidos por un empleador. En esos casos, el periodo de exclusión de una afección preexistente para los planes ofrecidos por un empleador es de 6 meses y de 12 para las personas que se afilian más tarde.
La aplicación de la Ley HIPAA o de las regulaciones de California depende del modo en que el plan de su empleador está organizado. Si está afiliado a un plan de autoseguro, está protegido por las regulaciones de HIPAA (periodo de definición de las afecciones preexistentes (look-back), de 6 meses y un periodo de exclusión máximo de 12 meses y de 18 meses para las personas que se afilian más tarde). Si está afiliado de acuerdo con planes de salud ofrecidos por el empleador, totalmente asegurados, se aplican las leyes más generosas de California (periodo de evaluación retrospectiva de 6 meses y periodo de exclusión máximo de 6 y de 12 para las personas que se afilian más tarde). Si trabaja para una empresa pequeña (entre 2 y 50 empleados) en California, no se cobra una penalidad a las personas que no se afilian durante el periodo de inscripción inicial. Consulte a su empleador o a su plan de salud para verificar el tipo de plan al que pertenece, si es de autoseguro o totalmente asegurado.
Si su nueva cobertura es una HMO, ésta puede exigir que usted trabaje para la compañía durante cierto tiempo antes de que comience su seguro médico; éste se llama periodo de afiliación y está limitado a sesenta días. Aunque no tenga cobertura durante este periodo, no tendrá que pagar las primas.Las HMO pueden establecer un periodo de afiliación o uno de exclusión de una afección preexistente, pero no ambos.
Los períodos de exclusión de una afección preexistente no pueden aplicarse a embarazadas, recién nacidos, niños adoptados o niños colocados para adopción, en la medida en que se afilie al niño dentro de los 30 días del nacimiento, adopción o colocación para adopción. Algunos planes de cobertura médica no imponen ningún período de exclusión por afección preexistente. Aquellos que sí lo hacen, deben notificarle si tienen previsto imponer dicho período y su derecho a documentar la “cobertura acreditable” anterior.
Cobertura Acreditable
Si tuvo una cobertura médica antes de afiliarse a un nuevo plan de salud grupal, la Ley HIPAA y las leyes de California le permiten utilizarla para reducir o eliminar un periodo de exclusión para una afección preexistente.
Ejemplo:
Usted es diabético y acaba de conseguir un nuevo empleo. Normalmente, el plan médico de su nuevo empleador exige que los diabéticos esperen 180 días para empezar a cubrirles los gastos relacionados con su enfermedad. Sin embargo, antes de aceptar el nuevo empleo, tuvo un plan médico de su ex-empleador durante 50 días. Esto significa que tiene 50 días de
cobertura acreditable, que pueden ser íntegramente restados de su período de exclusión por afección preexistente. Por eso, en lugar de esperar 180 días sólo tiene que esperar 130 días para que su plan le cubra los gastos relacionados con su padecimiento de diabetes (el período de exclusión de 180 días menos los 50 días de cobertura acreditable).
Si bien puede reducir o eliminar el período de exclusión con una cobertura acreditable, existen límites de tiempo. En general, tiene 63 días a partir del momento en que termina la cobertura para inscribirse en su nuevo plan grupal; si se afilia después de la fecha límite establecida, la cobertura anterior no se considerará acreditable y no se podrá aplicar para reducir los períodos de exclusión.
Ejemplo:
Usted padece esclerosis múltiple. Acaba de empezar un nuevo empleo y está tratando de determinar cuál es la cobertura acreditable de su anterior plan médico individual. Tuvo cobertura de su plan anterior durante 100 días y estuvo 60 días sin cobertura antes de aceptar este nuevo empleo. Dado que tuvo menos de 63 días sin cobertura entre los dos empleos, su cobertura previa se considera acreditable. Todo período de exclusión por afección preexistente se reducirá en 100 días.
Ejemplo
Pero si tuvo cobertura durante 100 días y luego estuvo 65 días sin cobertura, antes de empezar el nuevo empleo, esos 100 días no se considerarán acreditables. Esto se debe a que el intervalo sin cobertura entre ambos empleos fue de más de 63 días.
Para los planes totalmente asegurados en California, si su cobertura anterior era ofrecida por un empleador, y usted perdió esa cobertura porque dejó de trabajar, o porque el empleador dejó de ofrecer o contribuir al seguro médico, el límite es de 180 días.
Muchas formas de cobertura se consideran acreditables, entre ellos los planes de cobertura médica privada, la continuidad de la cobertura y los beneficios médicos públicos como Medi-Cal y Medicare.
Cómo obtener información sobre la cobertura acreditable
El proveedor de su anterior cobertura médica debe suministrar información sobre la cobertura que tuvo previamente, tanto a usted como al nuevo proveedor. Esto se conoce como “certificado de cobertura”. Si solicita un certificado de cobertura y no lo recibe, póngase en contacto con el administrador del plan. Si aún así tiene problemas para obtener esta documentación, los recibos de salario de su trabajo anterior o un formulario de detalle de los beneficios (EOB) se pueden utilizar para documentar una cobertura acreditable.
Afiliación especial
Las normas de la Ley HIPAA sobre la cobertura médica ofrecida por el empleador también ofrecen protecciones a las personas que pierden de repente el acceso a una cobertura médica ofrecida por un empleador. Del mismo modo, la HIPAA ofrece protecciones si usted pasa a ser dependiente debido a matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción. Si está comprendido en alguno de estos casos, y tiene acceso a otra cobertura ofrecida por un empleador, sería elegible para una inscripción especial en esa cobertura conforme a la Ley HIPAA. Esto significa que se puede afiliar sin tener que esperar al siguiente periodo de inscripción regular y, si se aplica periodo de exclusión por una afección preexistente, no se lo considerará afiliado fuera de término. Sin embargo, debe comunicarle a su nuevo plan médico que desea una inscripción especial dentro de los 30 días de haber perdido su cobertura anterior o pasar a ser considerado como dependiente.
Cobertura médica individual
Además de sus protecciones de la cobertura grupal, la Ley HIPAA también ofrece protección a los individuos que dejan una cobertura médica grupal. Los planes médicos individuales pueden ser costosos y no existe ninguna garantía de que podrá acceder a uno de ellos. Si, de todas maneras, usted reúne todos los requisitos que se enumeran a continuación, se le considera “elegible según la HIPAA", y tiene un derecho garantizado a recibir cobertura individual:
- Tuvo cobertura acreditable durante un total de 18 meses, como mínimo, sin una interrupción de cobertura importante (63 días o más).
- Su cobertura médica más reciente fue por medio de un plan grupal
- Su cobertura grupal anterior no se canceló debido a un hecho de fraude o por falta de pago de las primas.
- Usted aprovechó todo su beneficio de COBRA (si tenía acceso a uno).
- No es elegible para Medicare, Medi-Cal ni ninguna otra cobertura de seguro, incluso los planes grupales.
Protecciones que tiene como persona elegible según la HIPAA:
Las protecciones que tiene si no es elegible para la Ley HIPAA
Si no es un individuo elegible para la Ley HIPAA, los planes individuales se pueden negar a cubrirlo basándose en su historial médico. Si un plan decide cubrirlo, las leyes de California proveen algunas protecciones limitadas para usted. Aunque su plan puede imponer periodos de exclusión por una afección preexistente, tanto la definición de afecciones preexistentes como la cantidad de tiempo durante el cual puede ser excluido por estas afecciones dependen de cuántas personas están afiliadas a su póliza. Para una póliza que cubre 1-2 personas, el plan puede tomar en cuenta los últimos 12 meses de su historial médico. Si recibió o le recomendaron un tratamiento, asesoramiento, atención o diagnóstico para una afección dentro de esos 12 meses, el plan le puede denegar la cobertura debido a esa afección por hasta 12 meses.
Ejemplo:
Usted se afilia a una póliza individual que lo cubre a usted y a su cónyuge. Hace once meses recibió tratamiento por un problema de espalda. El proveedor decide ofrecerle la cobertura, pero no pagará el tratamiento de la afección de su espalda hasta que haya estado afiliada al plan por 12 meses.
Si tiene una póliza individual que cubre a 3 o más personas, el proveedor sólo puede examinar su historial médico de los últimos 6 meses y sólo puede excluir las afecciones que se encuentran en ese periodo.
Ejemplo:
Usted contrata una póliza individual que lo cubre a usted, su cónyuge y sus dos hijos. Como su póliza cubre a 3 o más personas, una vez que el proveedor decide ofrecerle la cobertura, sólo puede examinar su historial médico de los 6 meses anteriores y sólo puede excluirla de cobertura por 6 meses.
Si tuvo una cobertura individual o grupal dentro de los 63 días anteriores al comienzo de su nueva póliza, se podría reducir su periodo de exclusión.
Es importante tener en cuenta que las normas que rigen las afecciones preexistentes sólo se aplican si un proveedor decidirle ofrecerle la cobertura. Antes de entonces, pueden examinar todo su historial médico y denegarle la cobertura basándose en esa información. También es importante destacar que los planes individuales pueden cobrarle más dependiendo de su estado de salud. Si no puede conseguir una cobertura en el mercado individual, o si ésta es demasiado costosa, podría considerar el Programa de Seguros Médicos para Grupos de Mayor Riesgo (MRMIP, el “Señor MIP”)
Una nota sobre los planes ofrecidos por una asociación
Algunas personas consiguen una cobertura médica por medio de sindicatos u otras organizaciones profesionales; por ejemplo, los trabajadores autónomos. Las leyes que rigen estos tipos de planes dependen de una cantidad de factores, entre ellos el tipo de póliza, los participantes y otras variables; por ello, es imposible dar una explicación general sobre cuáles de esas leyes se aplican. Si está cubierto por medio de su sindicato u organización profesional, comuníquese con el Departamento de Seguros de California o el Departamento de Servicios Médicos Administrados de California (DMHC) para conocer más sobre sus derechos. DMHC provee una tabla útil que le informará a cuál agencia debe contactar.
Fuentes de información
Los siguientes enlaces brindan información detallada sobre las protecciones previstas por la HIPAA. Si desea más información general, vaya a la página de Recursos de la HIPAA de DB101.
El Departamento de Trabajo de los Estados Unidos cuenta con información y enlaces a una variedad de recursos de la HIPAA.
El Código de los Estados Unidos, en su Artículo 29, capítulo 18, subcapítulo I, subtítulo B, sección 7, inciso A, se refiere a los requisitos sobre transferibilidad, acceso y confiabilidad de la cobertura médica.
Las leyes de California que regulan las protecciones de cobertura médica se encuentran en el Código de Salud y Seguridad, secciones 1357—1357.17 y 1357.50-1357.54; y en el Código de Seguros 10700-10718.7.
El Georgetown University Health Policy Institute publica una Guía para el Consumidor sobre cómo Contratar y Mantener un Seguro Médico en California, que ayuda a los consumidores a comprender las protecciones de atención médica previstas por las leyes federales y del estado, incluida la HIPAA.
Insurance Markets: Rules Governing California’s Individual Insurance Market (Mercados de seguros: las normas que rigen el mercado de los seguros individuales en California) es una publicación de la California Health Care Foundation sobre la cobertura grupal e individual. Incluye información sobre la HIPAA y otros temas relacionados.
El capítulo V de la Guía del Paciente de California: Sus derechos a la cobertura de afecciones preexistentes, analiza las leyes federales y de California sobre afecciones preexistentes.
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