¿Qué es la cobertura médica privada?
La cobertura médica privada paga una porción de sus gastos médicos cuando usted va a consulta con un médico u otro proveedor de servicios de la salud, o efectúa compras en una farmacia. Usted o su empleador pagan una prima a una compañía privada para estar afiliados a un plan. El plan comprende un conjunto de servicios que ha convenido pagar en ciertas circunstancias. Cuando usted recibe atención médica, el plan paga una parte del costo de los servicios aprobados. Cada plan de cobertura médica organiza los costos y cubre los distintos conjuntos de servicios de manera diferente. Por ejemplo, un plan podría cubrir los medicamentos recetados y las consultas preventivas de reconocimiento anual, mientras que otro podría no cubrir ninguno de estos servicios. Un plan podría exigirle que vea a un proveedor de atención primaria, mientras que otro le permitiría consultar a un especialista desde un principio. Cuando se afilie a un plan, le entregarán un folleto, llamado constancia de cobertura, el cual explica en detalle su plan. Leer con cuidado este folleto le podrá ahorrar tiempo, dinero y frustraciones.
Los costos
La cantidad pagada depende del tipo de plan al cual está afiliado y los detalles de la póliza. Usted o su empleador tendrán que pagar una prima, la cual es una cantidad fija de dinero que debe saldar para afiliarse a un plan.
Ejemplo:
La prima mensual de su póliza es de $100; usted tiene que pagar $100 cada mes para estar cubierto por esa póliza.
Además de sus primas, es posible que tenga que pagar:
- Un deducible: Una cantidad fija de dinero que usted paga de su propio bolsillo cada año antes de que la compañía de seguros comience a cubrir los servicios.
Ejemplo:
El deducible anual de su póliza es de $250. Usted va al médico y le dan una factura de $200; usted tiene que pagar todo ese dinero de su propio bolsillo. Al mes siguiente, vuelve al médico y le dan otra factura de $200; usted pagará $50 de esa factura y habrá cubierto ahora su deducible para el año dado. Su póliza ayudará a pagar los $150 restantes de la segunda factura, así como el costo total de otros servicios médicos cubiertos que pudiera necesitar ese año.
- Un copapago compartido (copago): Una pequeña cantidad de dinero que usted paga para cada consulta o servicio médicos. Los copagos en general son entre cinco y cuarenta dólares.
Ejemplo:
Su póliza establece un copago de $10 para las consultas médicas y $5 para cada receta. Cada vez que va al doctor, debe pagar $10 y cada vez que pide una receta en la farmacia, tiene que pagarle $5.
- Coseguro: Un porcentaje determinado del costo de la consulta o el servicio.
Ejemplo:
Su póliza paga el 80% de los servicios médicos. Si la consulta médica le cuesta $200, la póliza pagará $160 (el 80% de $200), mientras que usted abonará los $40 restantes.
Cómo conseguir cobertura médica privada
Hay varias formas de conseguir una cobertura médica privada. Usted puede contratar directamente una cobertura individual de una compañía privada o agente de seguros. Si trabaja, también puede conseguir una cobertura médica por medio de su empleador, llamada cobertura ofrecida por el empleador. Las diferencias más importantes entre la cobertura individual y la ofrecida por un empleador se relacionan con los costos, su historial médico y los requisitos para afiliarse a un plan. En general, para las personas que tienen una afección médica, la cobertura ofrecida por el empleador cuesta menos y brinda más protecciones legales que la individual.
Además, usted puede conseguir un seguro médico por medio de sindicatos u organizaciones profesionales; muchos trabajadores autónomos lo hacen de esta manera.
Cobertura individual
Historial médico: Dependiendo de su cobertura médica anterior,
los planes individuales pudieran denegarle el seguro médico basándose en su historial médico. Si deciden cubrirlo, pudieran cobrarle más por esa razón. Además, los planes podrían decidir cubrirlo, pero no pagar por los gastos de
afecciones preexistentes por cierto tiempo, llamado
periodo de exclusión. Hay normas que definen en qué consiste una afección preexistente, cuánto pueden durar estos periodos de exclusión y cómo se podrían acortar, si usted hubiera tenido una cobertura médica reciente. Éstas y otras normas referentes a cómo los planes de cobertura médica individual manejan su historial médico son establecidos por una ley federal llamada Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, por su sigla en inglés) y leyes similares de California. DB101 presenta
descripciones detalladas de estas normas en la sección sobre las protecciones de HIPAA y California.
Contratación: Llame a una o compañía o agente de seguros para afiliarse a un plan. También hay muchos sitios web donde puede contratar directamente un seguro. Si no puede conseguir una cobertura mediante un plan individual debido a su historial médico, o la cobertura ofrecida es demasiado costosa, y usted no tiene otras opciones para obtenerla, puede ser elegible para el
Programa de Seguros Médicos para Grupos de Mayor Riesgo
(MRMIP).
Cobertura ofrecida por un empleador
Historial médico: Cuando presenta una solicitud para una cobertura grupal
por medio de un empleador, ésta no puede ser rechazada debido a su historial médico. Sin embargo, los planes ofrecidos por un empleador pueden negarse a pagar los gastos de
afecciones preexistentes por cierto tiempo, llamado
periodo de exclusión. Hay normas que definen en qué consiste una afección preexistente, cuánto pueden durar estos periodos de exclusión y cómo se podrían acortar, si usted hubiera tenido una cobertura médica reciente. Las normas referentes a cómo los planes de cobertura médica ofrecida por un empleador manejan su historial médico son establecidas por una ley federal llamada Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, por su sigla en inglés) y leyes similares de California. DB101 presenta
descripciones detalladas de estas normas en la sección sobre HIPAA.
Contratación: Comuníquese con el gerente de recursos humanos en su oficina. Es importante contratar una cobertura cuando es ofrecida por primera vez; de otro modo, usted podrá tener que pasar por largos periodos de exclusión de una afección preexistente. Es posible que tenga que trabajar por cierto tiempo, llamado periodo de espera de los servicios, antes de que su cobertura comience.
Planes ofrecidos por una asociación y un sindicato
Tipos de cobertura médica
Hay cuatro tipos principales de planes de seguro médico. Es fácil confundirse con las definiciones y siglas. Mientras aprende sobre los distintos tipos de planes, recuerde que las principales diferencias entre ellos tienen que ver con los costos, la elección del médico con el cual se desea atender y cuánto tiempo debe esperar para que la compañía de seguros pague su porción de las facturas médicas.
Organizaciones del mantenimiento de la salud (HMO)
Las Organizaciones del Mantenimiento de la Salud (HMO) firman contratos con doctores o grupos de doctores y llegan a un acuerdo sobre ciertos aranceles para los servicios médicos. Los doctores que firman un contrato con una HMO forman su red. Usted paga una prima a la HMO y elige un proveedor de atención primaria (PCP) de su red. Cuando tiene un problema médico que no es una emergencia, debe consultar primero a su proveedor de atención primaria. Cada vez que lo consulte, tendrá que pagar un pequeño arancel llamado pago compartido (copago). Los copagos son en general entre $5 y $40. Si su proveedor de atención primaria considera que usted debe ver a un especialista, lo derivará a otro doctor en la red. Es posible que tenga que hacer un copago cuando vea al especialista también. En general, no debe llenar reclamaciones ni formularios del seguro; en cambio, solo tendrá que presentar una credencial del seguro médico cuando se haga atender con un médico o efectúe compras en la farmacia.
La HMO espera que usted se haga atender con los proveedores de servicios de la salud en su red, y usted debe poder hacerlo. Si necesita ver a un médico o recibir servicios fuera de la red de la HMO y quiere que ésta los cubra, debe conseguir un permiso (una autorización previa) de su HMO. La organización revisará su pedido y decidirá si ellos consideran necesario que usted reciba un tratamiento fuera de la red. Si le dan una autorización previa, es posible que tenga que pagar más para consultar al médico fuera de la red. Si la HMO no lo autoriza a obtener los servicios fuera de la red, entonces usted puede apelar su decisión o resolver pagar los servicios por su propia cuenta.
En resumen: Los costos de las HMO son bajos y estas organizaciones no requieren de tantos trámites. En general, sólo puede hacerse atender con los médicos de la red y necesitará que el proveedor de atención primaria lo derive a un especialista.
Planes de reembolso
Los planes de reembolso también son llamados planes de pago por servicios prestados. No hay una red de doctores ni usted necesita un proveedor de atención primaria (PCP). En general, cubren enfermedades y lesiones, y algunos de los planes podrían no pagar servicios de medicina preventiva, como los exámenes anuales de reconocimiento. Usted paga una prima para afiliarse a un plan de reembolso y en general debe cubrir un deducible anual antes de que el seguro comience a pagar sus gastos médicos. Una vez cubierto su deducible, usted pagará usualmente un coseguro a un porcentaje dado. Por ejemplo, si ha pagado su deducible y debe ver al médico para que le dé una inyección de $100, su plan podría pagar $80 mientras que usted pagaría los $20 restantes.
Dependiendo del consultorio médico, usted pudiera pagar el monto total de la factura y luego presentar una reclamación ante la compañía de seguros, la cual le reembolsaría a usted el monto que ha convenido pagar. Otros proveedores de servicios de salud pueden preguntar a la compañía de seguros cuánto debe usted, facturarle esta cantidad y presentar una reclamación a la compañía para que pague el saldo restante.
En resumen: Con un plan de reembolso, puede elegir sus médicos, pero los costos pueden ser altos, y es posible que tenga que presentar más papeles para que la compañía de seguro le reembolse los gastos.
Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
Los planes de las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) tienen una red de doctores con quienes la compañía de seguros contrató los servicios. Usted puede ver a cualquier médico de la red; no necesita que un proveedor de atención primaria (PCP) lo derive a un especialista, aunque algunos planes lo alientan a que cuente con un PCP.
Usted paga una prima para afiliarse a un plan PPO. Cuando consulta a un médico de la red, puede pagar un pequeño copago por cada visita o servicio. La mayoría de las organizaciones PPO también establecen un deducible anual que debe saldar antes que se cubran sus gastos. Una vez abonado el deducible, la compañía de seguros pagará la mayoría de o todos sus costos de los servicios prestados. Puede ver a un doctor que no está en la red de la PPO, pero tendrá que pagar una porción más alta de la factura.
En resumen: Los planes PPO ofrecen una amplia elección de médicos y no requieren muchos trámites si usted utiliza su red. Estas organizaciones sí establecen deducibles y pagos compartidos, y sus costos pueden ser más altos que los de una HMO.
Planes de puntos de servicio (POS)
Los planes de puntos de servicios ofrecen una combinación de los otros tres tipos de cobertura, los cuales usted puede elegir dependiendo de la situación.
- Al igual que las HMO, los planes de puntos de servicios tienen redes. Usted puede elegir ver a un proveedor de atención primaria (PCP) en la red, quien lo puede derivar a especialistas que también están en la red. Además de la prima, puede pagar una pequeña cantidad por cada consulta médica (copago).
- Al igual que las PPO, puede hacerse atender con un proveedor de la red sin ser derivado por un proveedor de atención primaria, pero sus costos son más altos. Tendrá que pagar un deducible anual antes de que la compañía de seguros cubra los costos. Es posible que también tenga que pagar una parte del costo de su propio bolsillo (coseguro).
- Al igual que los planes de desembolso, puede decidir hacerse atender fuera de la red por completo. Cuando consulta a un doctor que no está en la red, usted paga copagos y deducibles más altos.
En resumen: Si tiene un plan POS, puede pagar menos para que le dé consulta un médico de atención privada, o puede decidir pagar más para contar con una más amplia selección de doctores.
Límites
Su póliza puede establecer un límite sobre la cantidad de dinero que usted debe gastar en un año; ésta se llama desembolso máximo el cual no toma en cuenta las primas que usted paga, y puede considerar o no ciertos otros costos.
Ejemplo:
Su póliza establece un desembolso máximo de $5,000 por año. Antes de que haya pagado gastos por $5,000 de su propio bolsillo, el plan cubre el 80% de la factura de una consulta médica. Una vez gastados más de $5,000, el plan saldará el total de la factura de los servicios cubiertos.
Las compañías pueden establecer límites a los servicios que ayudarán a pagar. Estos límites se llaman exclusiones y pueden incluir servicios como cirugía plástica, artículos para la comodidad personal y cuestiones relacionadas con la reproducción. Las compañías de seguro también pueden establecer una cantidad máxima de dinero anual o vitalicia que pagarán mientras usted esté afiliado a su plan.
Cómo mantener su cobertura
Hay leyes que lo protegen cuando usted pierde acceso a la cobertura médica ofrecida por un empleador. Si usted o sus familiares a cargo pierden la cobertura médica, lea la sección de DB101 sobre COBRA y la continuidad de la cobertura. Si cambia de un plan a otro, ya sea que se afilie inicialmente al plan ofrecido por un empleador, o que contrate una cobertura individual, la sección de DB101 sobre las protecciones de HIPAA y California tiene más información.
Interacción con la cobertura médica pública
Usted tiene tanto una cobertura médica privada como un seguro de salud público al mismo tiempo. Si resulta ser elegible para Medicare o Medi-Cal mientras tiene su cobertura privada, no la cancele hasta que haya comprendido exactamente cuáles serían las interacciones entre los beneficios públicos y privados.
¿Quién paga primero?
Uno de los problemas que se presentan cuando usted recibe beneficios públicos y privados es quién paga primero. En general, el seguro médico privado pagará primero, seguido por Medicare y finalmente por Medi-Cal. Cuando recibe un servicio médico que está cubierto por su seguro privado, esa póliza lo cubre. Si no tiene una cobertura privada, pero es beneficiario tanto de Medicare como de Medi-Cal, Medicare cubre los servicios. Si no tiene una cobertura privada ni Medicare, y es beneficiario de Medi-Cal, éste cubrirá los servicios.
Ejemplo:
Usted tiene una cobertura privada y es beneficiario de Medicare y Medi-Cal, y necesita someterse a una cirugía con la cual será necesario que compre una silla de ruedas. Todos los tres tipos de seguro médico cubrirán la cirugía, así que su cobertura privada pagará los gastos. Pero ni su cobertura privada ni Medicare pagarán los gastos de la silla de ruedas; por eso, Medi-Cal los saldará siempre que los haya aprobado.
Hay algunas excepciones en las cuales Medicare pagará los gastos antes que el seguro médico privado, si usted está cubierto por un plan ofrecido por un empleador, y éste tiene menos de 100 empleados. Para obtener más información sobre esta excepción, los Centros para los Servicios de Medicaid y Medicare tienen un folleto muy útil, llamado: “Medicare y otras coberturas médicas: su guía de quién paga primero” (“Medicare and Other Health Benefits: Your Guide to Who Pays First”).
Medi-Cal podría pagar las primas de la cobertura privada
Si cuenta tanto con una cobertura de Medi-Cal como privada, es importante saber que, cuando es rentable para ellos hacerlo, Medi-Cal paga las primas de la cobertura médica privada. La descripción del sistema Medi-Cal de DB101 explica el programa de Pago de las Primas del Seguro Médico de Medi-Cal (HIPP).
Afiliación al sistema Medicare
Si tiene una cobertura médica privada cuando resulta elegible para Medicare por primera vez debido a una discapacidad, usted será afiliado automáticamente a las Partes A y B de Medicare. Si no desea estar inscripto en la Parte B, puede hacerlo y afiliarse más tarde, sin pagar una penalidad. La sección de DB101 sobre la Parte B de Medicare tiene más información. Del mismo modo, usted puede decidir no afiliarse a la Parte D de Medicare y, siempre que su cobertura privada corriente sea al menos tan buena como el beneficio de la Parte D, podrá afiliarse a la Parte D con posterioridad sin pagar penalidades. La sección de DB101 sobre la Parte D de Medicare tiene más información.
Cobertura para cónyuges, parejas en unión libre y familiares a cargo
Tanto los planes individuales como los grupales pueden ofrecer una cobertura a los cónyuges, parejas en unión libre y familiares a cargo. Dos leyes de California que entraron en vigencia en el año 2005 (AB 205 y AB 2208) obligan a los planes ofrecidos por un empleador, totalmente asegurados, que ofrezcan los mismos beneficios a las parejas en unión libre que a los matrimonios. Esta ley no se aplica a los planes de autoseguro. Para averiguar bajo qué tipo de plan está asegurado, pregunte a su empleador.
Tenga en cuenta que en California, para formar una unión libre, usted debe ser miembro de una relación del mismo sexo, o de distinto sexo, en la cual uno de los miembros de la pareja tiene 62 años o más y es elegible para los beneficios de jubilación del Seguro Social o la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), basándose en la edad. Sin embargo, algunos planes tienen una definición más amplia y proveen beneficios como los ofrecidos a un cónyuge de las parejas de distinto sexo. Puede conseguir información general sobre las parejas en unión libre de la Secretaría de Estado de California.
Para los hijos a cargo, cada póliza establece una edad distinta en que se concluirá la cobertura. Muchas pólizas revocan la cobertura de un dependiente para los hijos cuando ellos cumplen 18 años, pero la mantienen hasta los 23 años si el menor estudia. Los planes no pueden interrumpir la cobertura, si su hijo supera el límite de edad, pero no es autosuficiente debido a una discapacidad y depende de usted para su manutención.
Las secciones de DB101 sobre COBRA y la continuidad de la cobertura y HIPAA & las protecciones de HIPAA y California tienen más información sobre las protecciones para los cónyuges, las parejas en unión libre y los familiares a cargo cuando su cobertura médica cambia.
Fuentes de información
Los siguientes enlaces brindarán una información detallada a las personas interesadas en la cobertura médica privada. Las personas que desean una información más general y necesitan ayuda, por favor vayan a la página de Recursos para la Cobertura Médica Privada de DB101.
El Georgetown University Health Policy Institute publica una "Guía para el Consumidor sobre cómo Contratar y Mantener un Seguro Médico en California". También hay disponibles guías para otros estados.
La cobertura médica en California es regulada por el Departamento de Seguros de California y el Departamento de Planes de Servicios Administrados de California (DMHC). Para determinar cuál es la agencia que administra un programa en un caso particular, el DMHC tiene una tabla muy útil.
La Fundación para los Servicios Médicos en California (California Healthcare Foundation) detalla la interacción entre las leyes estatales y federales en su documento del año 2002 sobre la Regulación de los Planes de la Ley ERISA: la interacción de la Ley ERISA y las leyes de California (“Regulation of ERISA Plans: The Interplay of ERISA and California Law"), y resume las normas sobre la cobertura individual en su comunicado del año 2005 sobre las "Normas que rigen el mercado de seguros individuales de California".
Las leyes que rigen la cobertura médica privada en California son una complicada diversidad de regulaciones federales y estatales:
Las protecciones para las parejas en unión libre de California están codificadas en las secciones 10121.7 y 381.5 del Código de Seguros de California.
Las protecciones para los familiares a cargo discapacitados de California están codificadas en la sección 1373 (d) del Código de Seguridad y Salud de California, y la sección 10278 del Código de Seguros de California.
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