 | | | Cobertura médica del empleador: Preguntas frecuentes
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 | |  | | “¿Tiene importancia mi calidad migratoria?” | |  | |  |
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1) ¿Qué es la cobertura médica del empleador? |
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Es la cobertura que paga un costo compartido total de los gastos médicos, como consultas a doctores, internaciones, medicamentos recetados y equipo médico durable. Su empleador puede pagar (toda) o parte de su prima mensual; el resumen de cada plan contiene sus disposiciones. |
2) ¿Cómo se obtiene la cobertura médica ofrecida por un empleador? |
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Los empleadores le permiten conseguir la cobertura durante periodos específicos, los cuales se pueden llamar de distintas maneras, como periodo de inscripción inicial, inscripción abierta o temporada abierta. Si no se afilia cuando es elegible por primera vez, los periodos de exclusión de una afección preexistente podrían ser más prolongados que de otra manera. |
3) ¿Quién es elegible para la cobertura médica ofrecida por un empleador? |
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Los planes ofrecidos por un empleador no pueden rechazar su solicitud basándose en su historial médico.
Si un empleador ofrece cobertura, hay una cantidad mínima de horas que un empleado debe trabajar por semana para obtener y mantener la elegibilidad para los beneficios; es decir que el empleado debe estar económicamente activo. Los empleadores y las compañías de seguro determinan este periodo.
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4) ¿Cuánto tardaré en ser elegible para los beneficios de una cobertura médica ofrecida por un empleador? |
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Si reúne el requisito de estar económicamente activo, se le podrá requerir que trabaje para el empleador cierto tiempo antes de ser elegible para solicitar los beneficios; este periodo se puede llamar de espera de los servicios o periodo de espera para la elegibilidad. |
5) ¿Qué tipos de cobertura médica ofrecida por un empleador hay disponibles? |
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| Los empleadores pueden proveer un plan de seguro único o varios planes a elección de los empleados. |
6) Si me dan un nuevo diagnóstico, ¿qué necesito saber para acceder a la cobertura médica ofrecida por un empleador? |
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Los planes ofrecidos por un empleador no pueden rechazar su solicitud basándose en su historial médico. Sin embargo, pueden decidir no cubrir sus afecciones preexistentes durante cierto tiempo, llamado periodo de exclusión. Se establecen límites a la duración de estos periodos. Si se afilia a su plan después de su periodo de inscripción inicial, estos plazos podrían ser más largos que si se hubiera afiliado a tiempo. |
7) ¿Qué es una afección preexistente? |
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Para la cobertura médica ofrecida por un empleador, de acuerdo con las leyes federales y estatales, una afección preexistente es cualquier tratamiento, diagnóstico, recomendación médica o atención que usted hubiera recibido o hubieran sido recomendados dentro de los 6 meses previos a su afiliación. |
8) ¿Qué es el período de exclusión por una afección preexistente? |
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Algunas pólizas establecen un periodo especificado desde el comienzo de su cobertura, el cual no cubrirá una afección médica preexistente; ésta será cubierta usualmente una vez que ese periodo haya terminado. |
9) ¿Puedo usar mi cobertura médica anterior o actual para sobrellevar los periodos de exclusión por una afección preexistente? |
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¡Sí! Se puede usar la cobertura anterior como crédito para reducir los periodos de exclusión por afecciones preexistentes. La Ley federal de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos (HIPAA), junto con leyes similares de California, establece que toda cobertura médica, incluida Medi-Cal (Medicaid) o Medicare, reduce o elimina los periodos de exclusión por una afección preexistente. Esto sucede cuando usted ha tenido una cobertura médica anterior dentro de los últimos 63 días; esa cobertura reducirá el periodo de exclusión por una afección preexistente. California permite un periodo de interrupción de la cobertura de 180 días para las personas que tenían la cobertura anterior de un empleador y la perdieron, porque dejaron de trabajar o el empleador dejó de ofrecer o contribuir a la cobertura médica. |
10) 10) ¿Cuáles son los límites de los períodos de exclusión para afecciones preexistentes? |
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Para los planes totalmente asegurados en California que suscribieron dentro del plazo previsto, el límite es de 6 meses. Si se inscribe fuera de plazo, el límite puede extenderse hasta 12 meses. Las HMO están autorizadas a establecer un período de exclusión de 6 meses o un período de afiliación de 2 meses, pero no ambos requisitos.
Para los planes totalmente asegurados, el límite es de 12 meses (18 en caso de inscripción fuera de plazo).
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11) ¿Qué cobertura de medicamentos recetados brinda el plan médico de mi empleador? |
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Depende del plan médico del empleador. Algunos planes brindan una cobertura de medicamentos recetados como parte de los beneficios, mientras que en algunas situaciones esta cobertura conformará un plan separado. |
12) ¿Cuánto costará la cobertura médica ofrecida por un empleador y quién la paga? |
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Es posible que usted no tenga que pagar nada, o pagar un porcentaje del costo, o la cantidad relacionada con el costo de la cobertura que excede lo que el empleador decide pagar. Esto se determina a través de los contratos que el empleador firma con las compañías de seguro. Su empleador, el Departamento de Recursos Humanos o los encargados del área de personal pueden darle más detalles sobre este beneficio. Usted también puede tener que pagar copagos, coseguro, y deducibles. |
13) ¿Cuánto tiempo dura esta cobertura? |
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Usted debe reunir el requisito de estar económicamente activo, pagar cualquier porción de la prima que estuviera a su cargo y seguir las normas del plan. Si lo hace, la cobertura durará en general tanto tiempo como usted trabaje para su empleador, suponiendo que éste continúa ofreciendo la cobertura médica. Cuando termina la cobertura, usted puede ser elegible para mantener la misma póliza por medio de protecciones federales o estatales para la continuidad de la cobertura, como Cal-COBRA, COBRA, y OBRA.
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14) ¿El dinero que tengo en el banco o mis bienes pueden afectar los requisitos que reúno para recibir la cobertura médica del empleador? |
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No. No existen límites en cuanto a sus bienes o el dinero que tiene en el banco para recibir esta cobertura. Es un programa de seguros que se basa en las primas pagadas por medio del empleador. |
15) ¿Puedo calificar para una cobertura médica del empleador si califico para la cobertura de Medi-Cal o Medicare, o si ya la tengo? |
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Sí. Si califica para la cobertura de Medi-Cal or Medicare, o si ya la tiene, esto no le impide inscribirse en el plan médico del empleador y usarlo, ni a la inversa. Esto puede mejorar sus opciones de cobertura médica. |
16) ¿Cómo me mantengo afiliado a, o soy elegible para, cobertura médica ofrecida por un empleador? ¿Con qué frecuencia debo presentar una nueva solicitud? |
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En general, los empleadores no requieren que usted deba presentar una nueva solicitud para la cobertura. Deberá continuar trabajando la cantidad mínima de horas para mantener la elegibilidad para los beneficios, es decir, estar económicamente activo. Durante el periodo de inscripción abierta anual o temporada abierta, puede cambiar los planes de cobertura. NOTA: Los empleadores pueden cambiar los planes o las opciones de cobertura en su nombre, sin su participación activa en estos periodos anuales. |
18) Si cambio de trabajo y tengo una afección preexistente, ¿cómo afecta esto mi elegibilidad para la cobertura médica ofrecida por un empleador? |
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19) ¿Qué otros programas de beneficios tengo disponibles y cómo funcionan con la cobertura médica del empleador? |
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Algunos empleadores pueden ofrecer un plan dental, para la visión y de atención médica a largo plazo, además de la cobertura médica. |
20) ¿Cómo interactúan Medi-Cal y la cobertura médica ofrecida por un empleador? |
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Medi-Cal puede estar disponible para pagar las primas y, en algunos casos, los copagos de los servicios y/o aquellos no cubiertos por una cobertura médica ofrecida por un empleador. La descripción del sistema Medi-Cal de DB101 explica el programa de Pago de las Primas del Seguro Médico (HIPP) . Usted también puede usar o tener acceso a Medi-Cal; le corresponde a usted revelar esto o no a un empleador. No es obligatorio. |
21) ¿Qué otra información necesito saber? |
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Las normas de la cobertura médica cambian periódicamente. La cobertura médica pública (Medi-Cal y Medicare) y la manera en que ésta interactúa con el plan médico del empleador, es un área donde las normas cambian con mayor frecuencia. Cuando tenga dudas, consulte a un planificador de beneficios. |
22) ¿Qué debo saber sobre la cobertura médica ofrecida por sindicatos o asociaciones profesionales? |
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