Qué es la Parte D de Medicare?

Medicare es un sistema federal que brinda cobertura médica a las personas mayores de 65 años y a muchas otras de menos edad que están discapacitadas. Sólo ayuda a pagar el tratamiento hospitalario, las consultas médicas y algunos otros gastos médicos. En diciembre del año 2003, el Congreso aprobó la Ley para la Modernización de Medicare, que dio origen a la Parte D de Medicare. Este nuevo programa entró en vigencia en 2006 y su objetivo es ampliar la cobertura que ofrece Medicare para el pago de medicamentos recetados. También se lo conoce como Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare o Medicare Rx.

En este programa, las compañías privadas ofrecen planes de medicamentos recetados a los beneficiarios de Medicare. Usted debe inscribirse en alguno de estos planes privados para acceder a la cobertura de medicamentos recetados a través de Medicare. Éstos incluyen una lista de medicamentos que ayudarán a pagar si usted está inscripto en el plan. A menos que reúna los requisitos para recibir ayuda, tendrá que pagar una cantidad determinada cada mes para estar incluido en el plan, otra cantidad determinada antes de que el plan empiece a pagarle los medicamentos y un determinado porcentaje del costo restante de sus medicamentos. Si cubre estos gastos, el plan le ayudará a pagar los medicamentos recetados que necesita cuando compra aquellos incluidos en la lista. Aquellos individuos que carecen de los recursos económicos para pagarlos, podrán solicitar un Subsidio para personas de bajos ingresos. Cada plan debe respetar ciertas normas establecidas por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), pero existen grandes diferentes entre las características de cada plan.

Las personas elegibles tanto para Medi-Cal como para Medicare deben ajustarse a ciertas normas especiales para inscribirse, cambiar de plan y pagar los costos involucrados.

Qué cubre este plan

Cada plan de medicamentos recetados establece un vademécum, que es la lista de medicamentos que ayudarán a pagar si usted se inscribe en ese plan. Existen ciertas normas para algunos tipos de medicamentos que deben estar en todos los vademécum de los planes. El CMS analiza los vademécum para garantizar que se incluyan los medicamentos necesarios para tratar una amplia gama de afecciones. Los planes organizan sus vademécum por categorías de medicamentos, y deben incluir al menos dos medicinas de cada categoría. Deben incluir la mayoría de los antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos, antirretrovirales (medicamentos contra el VIH), inmunosupresores y antineoplásicos (medicamentos contra el cáncer). Tampoco cubren barbitúricos, benzodiazepinas, Valium y Xanax ni medicamentos de venta libre, para controlar el peso o la caída del cabello. Los planes de medicamentos recetados no cubren aquellos incluidos en las Partes A y B de Medicare. La organización denominada U.S. Pharmacopoeia estableció una serie de pautas que cumplen con los requisitos del vademécum del CMS y muchos planes tienen en cuenta estas pautas para confeccionar los suyos propios.

Los costos

A menos que reúna los requisitos para acceder al Subsidio para personas de bajos ingresos, este programa dispone que debe pagar parte de los costos de los medicamentos recetados. El CMS estableció pautas para lo que denomina plan básico.Todos los meses, usted tendrá que pagar cierta cantidad de dinero para estar inscripto en un plan de medicamentos recetados;esta es la prima que paga mensualmente, independientemente de si compara o no algún medicamento.Cuando compra medicamentos recetados, primero debe gastar un deducible de $295, que es el monto que pagaen una póliza de seguro antes de que ésta comience a cubrir sus costos. Una vez gastados esos $295, el plan se hará cargo de la mayor parte (el 75%) de los costos de sus medicamentos hasta un total de $2,700. Luego, usted será responsable de pagar todos los costos de sus medicamentos hasta alcanzar un monto total de $6,154. A menudo, este período se conoce como intervalo sin cobertura (donut hole) porque se trata de un período de tiempo durante el cual no tiene cobertura. Después de alcanzada esa cifra, tendrá que pagar el monto mayor entre un pago reducido ($2.25 para medicamentos genéricos, $5.60 para medicamentos con marca comercial) de cada receta y el 5% del costo del medicamento. Cuando paga un pequeño arancel para cada receta, se denomina copago, y cuando paga un porcentaje del costo se denomina coseguro. Haga clic aquí para ver la forma en que funciona el plan en un ejemplo de la vida real. Nota: Las cifras mencionadas y las que se indican en el ejemplo se refieren al año 2010.

Las empresas que contratan los planes de la Parte D pueden ofrecer varias alternativas. Cada una tiene que ofrecer, al menos, un plan que satisfaga las pautas citadas respecto del plan básico o que de alguna manera afronte el pago del mismo monto de dinero. La mayoría de los planes no estructuran el costo compartido, según se indicó previamente.

Cómo obtener ayuda para pagar la Parte D de Medicare: Subsidios para personas de bajos ingresos

Se ha implementado una asistencia financiera para quienes no pueden pagar el costo del plan de medicamentos recetados de la Parte D, denominada “subsidio para personas de bajos ingresos” o simplemente “ayuda adicional”. Está disponible automáticamente para los afiliados de Medi-Cal (salvo los beneficiarios del programa para personas con necesidades médicas de Medi-Cal), o quienes tienen o quienes tienen ingresos contables menores que $15.600 dólares (hasta el 31 de marzo de 2010). Hay tres tipos de subsidios, cada uno de los cuales abarca distintos grupos de individuos y establece un monto distinto de ayuda. El gobierno del estado de California tiene la obligación de colaborar en la identificación de los beneficiarios de Medicare y Medi-Cal y ayudar a las personas de bajos ingresos a solicitar un subsidio.

Si es beneficiario del Programa para personas con necesidades médicas de Medi-Cal (también conocido como costo compartido de Medi-Cal), debe pagar la parte correspondiente del costo para acceder a un subsidio para personas de bajos ingresos (LIS, por su sigla en inglés). Si paga la parte del costo que le corresponde en cualquier mes entre enero y junio, podrá acceder a dicho subsidio durante el resto de ese año. Si paga la parte del costo que le corresponde en cualquier mes entre julio y diciembre, podrá acceder a dicho subsidio durante el resto de ese año más el año siguiente. Si no lo hace, puede solicitar el LIS directamente a través del Seguro Social.

El subsidio para personas de bajos ingresos paga los costos de los planes básicos, cuya prima se encuentra por debajo de un nivel determinado. Estos planes se denominan planes de referencia. La prima del plan de referencia en California es de $24.86 en el año 2010. En el año 2010, se ofrecen 9 planes de referencia en California. Para consultar el listado, haga aquí. Las empresas también pueden ofrecer planes que tienen costos más elevados y brindan una cobertura más integral. Si reúne los requisitos para algunos de estos subsidios, pero opta por inscribirse en un plan que tiene costos superiores a los planes de referencia, deberá hacerse cargo de la diferencia. El subsidio tampoco pagará los medicamentos que no estén incluidos en el vademécum de su plan.

Algunas personas recibirán automáticamente el subsidio, mientras que otras deberán solicitarlo a través de la Administración del Seguro Social. Para leer una descripción de todos los grupos de subsidios, haga clic aquí. De lo contrario, haga clic en el enlace que describe mejor su situación y consulte cuál es el subsidio para el que califica y lo que debe hacer para solicitarlo.

Tenga en cuenta que los límites de ingresos indicados más adelante se refieren a los montos de ingresos contables. No todos sus ingresos se computan cuando se evalúa la elegibilidad para el subsidio para personas de bajos ingresos. Las reglas de cálculo son muy similares a aquellas empleadas en el programa denominado Seguridad de Ingreso Suplementario. Los límites de ingresos se basan en el Nivel de Pobreza Federal y se modifican todos los años. Los que se enumeran seguidamente son válidos hasta el 31 de marzo de 2010. Si su familia está integrada por más de dos personas, los límites de ingreso serán más elevados.

Soy beneficiario tanto de Medi-Cal como de Medicare y:

• Mis ingresos contables anuales son de $10,830 o menores ($14,570 para una pareja).
• Mis ingresos contables anuales son mayores que $10,830 ($14,570 para una pareja).
• Estoy inscripto en el Programa de Medi-Cal para Personas con Necesidades Médicas (también conocido como “costo compartido de Medi-Cal”)

No soy beneficiario de Medi-Cal y:

• Estoy inscripto en un Programa de Ahorros de Medicare (Medicare Savings).

No soy beneficiario de Medi-Cal ni de un Programa de ahorros de Medicare y mis ingresos anuales y mis bienes son los siguientes:

• Soy un individuo con...
  • Ingresos contables entre $10,830 y $14,040, con bienes inferiores a los $7,790.
  • Ingresos contables entre $14,040.01 y $14,560, con bienes inferiores a los $11,990.
  • Ingresos contables entre $14,560.01 y $15,080, con bienes inferiores a los $11,990.
  • Ingresos contables entre $15,080.01 y $15,600, con bienes inferiores a los $11,990.
• Somos una pareja con...
  • Ingresos contables entre $14,570 y $18,900, con bienes inferiores a los $12,440.
  • Ingresos contables entre $18,900.01 y $19,600, con bienes inferiores a los $23,970.
  • Ingresos contables entre $19,600.01 y $20,300, con bienes inferiores a los $23,970.
  • Ingresos contables entre $20,300.01 y $21,000, con bienes inferiores a los $23,970.

Cómo elegir un plan

La Parte D ofrece dos tipos de cobertura: Una es a través de los planes que ofrecen cobertura para medicamentos exclusivamente. Se denominan Plan de Medicamentos Recetados (PDP) o planes independientes. Para poder inscribirse en estos planes, debe estar afiliado a la Parte A o la Parte B de Medicare, o bien a ambas. En el año 2010, hay 56 PDP en California y se puede acceder a ellos en cualquier lugar del estado.

La otra forma de acceder a la cobertura de la Parte D es a través de los planes Medicare Advantage. Se trata de planes de Medicare administrados por compañías de seguros privadas. Algunos de estos planes ahora ofrecen cobertura para medicamentos recetados como parte de sus beneficios. Se denominan planes Medicare Advantage con Medicamentos Recetados (MA-PD). Tenga en cuenta que algunos MA-PD le permiten tener un plan independiente, mientras que otros no. Consulte los detalles de su plan antes de inscribirse en un plan independiente. Para acceder al MA-PD, debe ser elegible para la Parte A de Medicare y estar inscripto en la Parte B. En el año 2010, hay 181 MA-PD en California. La cantidad de planes MA-PD que se ofrecen varía según el condado.

Dadas la cantidad de planes ofrecidos y la complejidad de las normas, puede resultar difícil elegir el plan que se mejor se adapta a su situación. Deben tenerse en cuenta muchas cosas cuando se decide la afiliación a un plan de la Parte D:

• Si es elegible tanto para Medi-Cal como para Medicare, puede elegir un plan en el momento en que reúne los requisitos. Si no lo hace, se le asignará uno automáticamente. Este plan tal vez no incluya los medicamentos que necesita.
• Si no es beneficiario tanto de Medi-Cal como de Medicare y recibe el subsidio para personas de bajos recursos, tiene dos meses después de haber alcanzado la elegibilidad para el subsidio para inscribirse en un plan, de lo contrario se lo inscribirá automáticamente después de ese plazo. Esto se conoce como afiliación facilitada.
• Para otros, la Parte D de Medicare es voluntaria, lo que significa que no tiene que inscribirse.
• Tal vez ya tenga cobertura de medicamentos a través de su seguro médico privado y le convenga quedarse en esa póliza en lugar de cambiar a la Parte D.
• Si tiene otra cobertura que le brinde, al menos, el mismo beneficio que la cobertura básica de la Parte D de Medicare, se denomina cobertura acreditable. Si no tiene cobertura acreditable y no se inscribe durante el período de afiliación inicial, se le aplica una penalidad. En algunos casos, es conveniente inscribirse en un plan barato para evitarse estas penalidades.
• Si tiene cobertura acreditable, puede optar por la Parte D después del período de afiliación inicial sin pagar ninguna penalidad.
• Cada plan es diferente. Puede ver cuál es el plan que mejor se adapta a sus necesidades si puede determinar cuáles son los medicamentos que toma actualmente. Tal vez sea conveniente hacer una lista de la marca, nombre genérico, dosis, esquema de dosificación, costo y posibles reemplazos de cada medicamento que toma.
• Puede comparar los planes de medicamentos en el Localizador de Planes para Medicamentos Recetados del sitio web del CMS.

Cómo inscribirse en un plan y cambiar de cobertura

Una vez que elige un plan, puede inscribirse en el sitio web del CMS, por teléfono al número 1-800-MEDICARE o poniéndose directamente en contacto con el plan. Quienes no son beneficiarios de Medi-Cal pueden inscribirse durante los tres meses anteriores o el mismo mes en que adquiere la elegibilidad para Medicare, o bien durante los tres meses posteriores a esta fecha. A éste lapso se lo denomina período de afiliación inicial. Si no tiene una cobertura acreditable, y se inscribe después de este período, se le aplicará una penalidad. Tendrá que pagar un 1% adicional sobre sus primas por cada mes transcurrido después del periodo de afiliación inicial sin que se haya inscripto en la Parte D. Puede cambiar (o inscribirse) de plan todos los años entre el 15 de noviembre y el 31 de diciembre. Este se denomina período de opción anual.

Si es beneficiario de Medi-Cal y de Medicare, las normas son distintas y dependen de la categoría de Medi-Cal en la que esté inscripto.

• Para la mayoría de los tipos de Medi-Cal, a usted se lo inscribirá automáticamente en un PDP el mes en que adquiere la elegibilidad dual. Se lo inscribirá en un plan de referencia independientemente de los medicamentos que toma. Sin embargo, puede cambiar de plan en cualquier momento y ese cambio tendrá vigencia el mes siguiente.
• Si está en Medi-Cal con un costo compartido, se lo inscribirá automáticamente el mes siguiente al primer mes en que paga dicho costo. Sólo puede cambiar de planes los meses en que paga el costo compartido. Si pierde los beneficios de Medi-Cal porque no paga el costo compartido, tiene un período especial de afiliación de tres meses en los que puede cambiar de planes.
• Si participa en un Plan de Ahorro de Medicare, se lo inscribirá automáticamente, pero primero tendrá un período de ventana de dos meses durante el cual puede cambiar de plan. Esto se conoce como afiliación facilitada.

También existen otras situaciones en las que tiene derecho a un período de afiliación especial. En tales circunstancias, estará autorizado a cambiar de planes fuera de los períodos indicados previamente.

Cómo conseguir los medicamentos que necesita

Los planes de medicamentos pueden cambiar aquellos incluidos en sus vademécum, siempre que lo notifiquen con 60 días de anticipación. Si usted y su médico piensan que necesita un medicamento que fue dado de baja del vademécum, o que necesita uno que actualmente no está incluido, tiene algunas opciones. Puede pedirle al plan que le cubra el medicamento; esto se denomina excepción. Su médico deberá comprobar ante el plan que necesita ese medicamento en particular. Si éste rechaza su solicitud, puede apelar la decisión. Su apelación será atendida por otra persona dentro del plan de salud. Si le niegan la apelación, puede presentarla ante la Entidad Revisora Independiente, que es ajena al plan. Si se deniega su apelación, puede apelar la decisión ante un Juez de Derecho Administrativo. Si éste la rechaza, podrá recurrir al Consejo de Apelaciones de Medicare. Si le refutan la apelación, podrá recurrir finalmente a un Tribunal Federal. También podrá solicitar una revisión acelerada (más rápida). Su plan tiene que mantenerlo informado sobre el procedimiento de apelación.

Otra opción es cambiar a un plan que incluya en su vademécum el medicamento que necesita. Si es beneficiario de Medi-Cal y Medicare o está incluido en un Programa de Ahorros de Medicare, se le permite cambiar de plan todos los meses. Si no es beneficiario de Medi-Cal y de Medicare, usualmente sólo puede cambiar de plan de medicamentos entre el 15 de noviembre y el 31 de diciembre de cada año.

Incluso si el medicamento está en el vademécum, tal vez no pueda utilizarlo de inmediato. Los planes de medicamentos tienen normas sobre la manera en que puede conseguirlos, de forma tal de mantener los costos en un nivel bajo. Estas normas se denominan controles de utilización. Aquí damos algunos ejemplos:

• Requisitos de autorización previa: El plan tiene que aprobar un determinado medicamento antes de que lo paguen.
• Categorías de medicamentos: Unos medicamentos pueden ser más baratos que otros.
• Normas sobre dosis y cantidades: Limitan la cantidad de un determinado medicamento que puede comprar.
• Norma de contención de costos (fail-first): Tal vez tenga que intentar con una versión menos costosa de un cierto tipo de medicamento antes de probar opciones más caras.

Para los reclamos presentados entre el 17 de mayo de 2006 y el 31 de enero de 2007, quienes son elegibles tanto para Medi-Cal como para Medicare y tuvieron dificultades para comprar los medicamentos recetados a los precios correctos, seguramente tendrán que solicitarle al farmacéutico que le facture a Medi-Cal en lugar de a Medicare. Este programa de asistencia de emergencia del estado de California terminó, por lo tanto los reclamos presentados después de las 12 a.m. del 1 de febrero de 2007 serán rechazados. Puede consultar información detallada sobre este programa en un documento del sitio web de Medi-Cal.

Fuentes de información

Las personas que desean obtener una información detallada sobre la Parte D de Medicare pueden acceder a ella en los siguientes enlaces. Aquellas que buscan datos más generales, deben consultar la página de Recursos de Medicare del Programa DB101.

El National Health Law Program (NHelp – Programa Nacional de Leyes de Salud) publica un trabajo excelente sobre la Parte D de Medicare y elegibles duales: Guía para las organizaciones de defensoría de California. Incluye una página referida a los lugares donde encontrar las leyes que rigen la Parte D.

El National Senior Citizens Law Center (Centro Jurídico Nacional de Ciudadanos Ancianos) cuenta con amplia información para estas organizaciones y publica la Parte D de Medicare para los defensores de los derechos de las personas de bajos recursos en California: Información básica. Se trata de otra excelente fuente de información.

Calmedicare.org es un sitio web que incluye información detallada tanto para consumidores como para organizaciones de defensoría sobre todos los aspectos del programa Medicare, incluso la Parte D. También tienen información sobre la forma de acceder al asesoramiento personal a través del State Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP – Programa de Asesoramiento y Defensoría sobre los Seguros de Salud del Estado).