Más información sobre la cobertura de Medi-Cal

Medi-Cal se hace cargo de una amplia variedad de gastos médicos:

Según los requisitos que reúna para Medi-Cal, el sistema será responsable de todos estos servicios (Medi-Cal de servicios integrales) o sólo algunos de ellos (Medi-Cal de servicios parciales).

Al igual que otros sistemas de cobertura médica, Medi-Cal establece normas sobre sus prestaciones. Por ejemplo, Medi-Cal sólo paga los medicamentos recetados que están incluidos en su lista de fármacos aceptados. Del mismo modo, se puede negar a pagar ciertos procedimientos, tales como cirugía estética, y existen algunos servicios para los cuales se requiere una autorización previa. Si Medi-Cal decide no pagar un servicio y usted piensa que debería hacerlo, puede apelar la decisión.

Si tiene Medi-Cal y otra póliza de seguro médico, Medi-Cal exigirá, en general, que se facture el servicio a la otra póliza primero; por este motivo, Medi-Cal es conocido como el "pagador de última instancia".

Cómo obtener la cobertura de Medi-Cal - Categorías de elegibilidad y solicitud

Usted puede pensar en Medi-Cal como un único sistema al cual puede acceder de muchas maneras que se denominan categorías de elegibilidad. Por ejemplo, el programa Medi-Cal vinculado con la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) es una categoría de elegibilidad que permite a las personas que califican para la SSI obtener automáticamente la cobertura de Medi-Cal. Hay más de 90 categorías de elegibilidad, cada una de las cuales tiene sus propias normas y requisitos. Una vez reunidos los requisitos de una categoría de elegibilidad, usted puede calificar para el sistema Medi-Cal de servicios integrales o parciales.

El programa de Beneficios de Discapacidad 101 (DB101) describe las cuatro categorías más frecuentes entre las personas discapacitadas:

No tiene que hacer nada adicional para acceder a Medi-Cal vinculado con la Seguridad de Ingreso Suplementario. Para solicitar la SSI llame al 1-800-772-1213 (servicio de voz), al 1-800-325-0778 (TTY), o diríjase personalmente a la oficina local del Seguro Social. Puede presentar una solicitud para las otras categorías en la oficina local de bienestar social del condado. Además, en muchos hospitales y clínicas hay empleados de Medi-Cal especializados en elegibilidad que pueden procesar las solicitudes.

Categorías de elegibilidad de Medi-Cal

Programa Medi-Cal vinculado con la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)

Una de las maneras de obtener la cobertura de Medi-Cal es reunir los requisitos para las prestaciones de la SSI. La SSI es un programa federal para personas con bajos ingresos que son de la tercera edad, invidentes o discapacitadas. Requisitos:

1. Estar discapacitado, ser invidente, o tener 65 años de edad o más, de acuerdo con la definición del Seguro Social.
2. No tener un trabajo sustancial y lucrativo. Es decir, que sus ingresos brutos son menores que una cierta cantidad de dinero por mes. Para 2008, el límite es de $940 ($1,570 para las personas invidentes).
3. Tener bienes inferiores a $2,000 ($3,000 para una pareja). La Administración del Seguro Social (SSA) no considera todos sus bienes. Haga clic aquí para ver la lista de exenciones.
4. Sus ingresos contables totales deben ser inferiores al monto máximo del beneficio de la SSI/Pago Complementario del Estado (SSP). Para 2008, ese monto mensual es de $870 para un individuo discapacitado que vive en forma independiente ($1,524 para una pareja en la misma situación). El monto máximo del beneficio varía según sus condiciones de vida y discapacidad. Haga clic aquí para ver un gráfico detallado de todas las normas de pago.

A los fines de este último requisito, la SSI hace un cálculo para estimar la cantidad de sus ingresos que serán considerados.

Paso 1: Si tiene ingresos mensuales no provenientes del trabajo (por ejemplo, las prestaciones de la SSDI, una jubilación, dividendos), résteles la “exclusión de ingresos general” de $20 para calcular sus ingresos contables no provenientes del trabajo. Si no tiene ingresos no derivados del trabajo, esta exclusión se aplica a los ingresos provenientes del trabajo.

Cálculo de los ingresos contables no provenientes del trabajo

		Ingresos mensuales no provenientes del trabajo:
	-	$20 de la exclusión de ingresos general
	=	Ingresos contables no provenientes del trabajo

Paso 2: Si tiene ingresos mensuales provenientes del trabajo (por ejemplo, salarios), résteles $65 en concepto de "exclusión de ingresos provenientes del trabajo" (más la parte de los $20 de la "exclusión de ingresos general" que no haya aplicado a los ingresos no derivados del trabajo), más los gastos laborales relacionados con la discapacidad, y divida la cifra resultante por dos para determinar sus ingresos contables provenientes del trabajo. Si incurre en gastos laborales porque es invidente, réstelos del resultado de la división.

Cálculo de los ingresos contables provenientes del trabajo

		Ingresos mensuales provenientes del trabajo
	-	$65 de la exclusión de ingresos provenientes del trabajo
	-	$20 de la exclusión de ingresos general(Sólo si no la ha aplicado ya a los ingresos no derivados del trabajo)
	-	Gastos laborales relacionados con la discapacidad
	÷	2
	-	Gastos laborales de una persona invidente
	=	Ingresos contables provenientes del trabajo

Paso 3: Sume sus ingresos contables no provenientes del trabajo a sus ingresos contables provenientes del trabajo para determinar sus ingresos contables totales.

Cálculo de ingresos contables totales

		Ingresos contables no provenientes del trabajo
	+	Ingresos contables provenientes del trabajo
	=	Ingresos contables totales

*Si está casado, la SSA puede sumar los ingresos y bienes de su cónyuge a los suyos; este proceso se llama valoración de ingresos y bienes.

La SSA examinará su solicitud para comprobar si usted reúne los requisitos de ingresos, bienes y discapacidad. Si lo hace, recibirá un cheque de beneficios de la SSI. Cuando es elegible para la SSI, obtiene automáticamente la cobertura de Medi-Cal. La SSA informa a la oficina local de bienestar social del condado que usted es elegible; por ello, no debe presentar una solicitud para Medi-Cal por separado. Su cobertura de Medi-Cal comienza el mismo mes que los beneficios de la SSI. Si califica para Medi-Cal en virtud de la elegibilidad para la SSI, recibirá la cobertura de servicios integrales de Medi-Cal en forma sin costo. Para obtener más información sobre el programa de la SSI, lea la descripción del programa de la SSI del DB101.

Programa Medi-Cal del Nivel de Pobreza Federal para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas

Si es una persona de la tercera edad o está discapacitado, y no es elegible para la SSI, usted podrá acceder a la cobertura de Medi-Cal mediante el Programa del Nivel de Pobreza Federal para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas (A&D FPL). Requisitos:

1. Tener, como mínimo, 65 años de edad o estar discapacitado (conforme a la definición de discapacidad del Seguro Social, aun si es invidente).
2. Tener bienes inferiores a $2,000 ($3,000 para una pareja). Al igual que la SSI, este programa no considera todos sus bienes. Haga clic aquí para ver la lista de exenciones..
3. Tener ingresos contables menores que $1,081 para un individuo hasta el 31 de marzo de 2009 ($1,502 para una pareja hasta el 30 de septiembre de 2008).

Las normas para calcular los ingresos son similares a las utilizadas para el programa de la SSI, con algunas deducciones adicionales:

Primero, calcule sus ingresos contables totales según las normas del Seguro Social (lea la información precedente).

Luego, considere el número de personas en su grupo familiar que no solicitan el programa A&D FLP para calcular su asignación para necesidades de manutención (MNA). Reste esta cantidad de sus ingresos contables totales:

A continuación, reste todas las primas de seguro médico que paga, incluidas las primas de Medicare del seguro médico, dental y oftalmológico.

Por último, si vive en un establecimiento de cuidado y hospedaje, reste $315 a ese valor.

La cifra resultante es el monto de ingresos que se considera para el programa A&D FPL. Si los ingresos son inferiores a $1,081 para los individuos o $1,502 para una pareja, usted es elegible para recibir la cobertura de Medi-Cal de servicios integrales en forma sin costo.

Programa para Trabajadores Discapacitados al 250% de California

Si trabaja, está discapacitado y sus ingresos son demasiado altos para recibir la cobertura Medi-Cal sin costo, el Programa para Trabajadores Discapacitados al 250% de California (250% CWD) le permite acceder a Medi-Cal pagando una pequeña prima mensual. Requisitos:

Por el 31 de marzo de 2009, los ingresos contables mensuales para este programa están limitados a $2,128 para individuos y $2,853 para parejas. Para calcular esta cifra se toma el valor del nivel de pobreza federal anual ($10,210 para individuos, $13,690 para parejas), se divide por 12, se multiplica la cifra resultante por 2.5 y luego se redondea a la cantidad en dólares más aproximada.

Tenga en mente que estas son limitaciones a los ingresos contables, es decir, sus ingresos brutos menos ciertas deducciones. Sus ingresos brutos pueden ser mucho más altos que sus ingresos contables. Por ejemplo, un individuo sin ingresos no derivados del trabajo ni gastos relacionados con una discapacidad (IRWE) puede tener un salario bruto anual de $52,092 y aún ser elegible para este programa..

La prima pagada depende de sus ingresos contables:

* Adaptado de la HCA

La Oficina de Responsabilidad contra Terceros de Medi-Cal le facturará esta prima el día 23 de cada mes. Una vez pagada la prima mensual, tendrá la cobertura de Medi-Cal de servicios integrales.

Para obtener más información sobre el uso del Programa para Trabajadores Discapacitados 250% de California en su zona, comuníquese con el coordinador del condado para el programa.

Programa Medi-Cal para las Personas de la Tercera Edad, Invidentes y Discapacitadas con Necesidades Médicas

Si no es elegible para la cobertura sin costo de Medi-Cal ni el programa 250% CWD, usted podrá acceder a Medi-Cal mediante el Programa para Personas de la Tercera Edad, Invidentes y Discapacitadas - Necesidades Médicas (ABD - MN), pero es posible que tenga que pagar una parte del costo (costo compartido). Un costo compartido es cierta cantidad de dinero que debe destinar mensualmente a su atención médica antes de que Medi-Cal comience a cubrir los servicios. Requisitos:

1. Reunir los requisitos del Seguro Social con respecto a la edad, ceguera o discapacidad.
2. Reunir los requisitos de bienes del Programa para Personas con Necesidades Médicas. Éstos dependen del tamaño de su grupo familiar:

*Fuente: HCA

Para determinar su costo compartido:

Primero, debe calcular sus ingresos contables totales según las normas del Seguro Social (lea la información precedente).

Luego, reste el nivel de necesidades de manutención de su grupo familiar. (Para este programa, usted debe incluirse en la familia. Es decir, si está casado y tiene 2 hijos, el tamaño de su grupo familiar es 4.)

Por último, reste los pagos de las primas del seguro médico, dental y oftalmológico.

Fuente*: HCA

La cifra resultante es su costo compartido para ese mes. Si esta cifra es 0 o menos, no tiene que pagar nada ese mes. Por ejemplo, si vive solo y sus ingresos contables son $800, su costo compartido ese mes es igual a: $800 - $600 = $200. Sólo pagará el costo compartido los meses en que reciba servicios médicos.

La HCA publica folletos informativos específicos para cada condado y traducidos a varios idiomas sobre las formas de utilizar su costo compartido.

Resumen de las categorías de elegibilidad

	Debe adecuarse a la definición de la SSI sobre:	Límites de ingresos:	Cómo se computan los ingresos	Límites de los bienes contables	Costo de los beneficios	Beneficio:
Vinculado con la SSI	edad, ceguera o discapacidad	Ingresos brutos inferiores al nivel de un trabajo sustancial y lucrativo (SGA) ($940 para un individuo, $1,570 para las personas invidentes) - Ingresos contables menores que el monto del beneficio de la SSI/SSP según sus condiciones de vida	Cálculo de los ingresos contables de la SSI	Hasta $2,000 para un individuo, $3,000 para una pareja	Sin costo	Medi-Cal de servicios integrales
A & D FPL	Edad o discapacidad	Ingresos contables inferiores a $1,081 para un individuo y $1,502 para una pareja	Cálculo de los ingresos contables de la SSI - asignación para las necesidades de manutención (MNA) para la cantidad de miembros del grupo familiar que no solicitan el programa - primas del seguro médico, dental y oftalmológico	Hasta $2,000 para un individuo, $3,000 para una pareja	Sin costo	Medi-Cal de servicios integrales
250% CWD	discapacidad	Ingresos contables inferiores al 250% del nivel de pobreza federal ($2,128 por mes para un individuo, $2,853 para una pareja)	Cálculo de los ingresos contables de la SSI, pero los beneficios por discapacidad no se consideran ingresos	Hasta $2,000 para un individuo, $3,000 para una pareja; el dinero de las cuentas de jubilación no se considera un bien	Prima proporcional a los ingresos	Medi-Cal de servicios integrales
ABD MN	edad, ceguera o discapacidad	Sin límites de ingresos, pero sus ingresos contables determinan el costo compartido	Cálculo de los ingresos contables de la SSI - asignación para las necesidades de manutención (MNA) para la cantidad de miembros del grupo familiar incluido el solicitante - primas del seguro médico, dental y oftalmológico	Hasta $2,000 para un individuo, $3,000 para una pareja, con $150 extra por miembro adicional del grupo familiar	Costo compartido	Medi-Cal de servicios integrales

Es importante recordar que estas sólo son 4 de las muchas maneras de obtener la cobertura de Medi-Cal. Para conocer las otras categorías de elegibilidad, puede consultar a un planificador de beneficios o a un empleado de Medi-Cal especializado en elegibilidad.

Cómo mantener su cobertura de Medi-Cal

Las categorías de elegibilidad de Medi-Cal establecen normas complicadas en cuanto al nivel de ingresos que puede tener. Así, al modificarse sus ingresos se ve afectada su elegibilidad para la cobertura de Medi-Cal. Sin embargo, hay una cantidad de programas previstos para ayudarlo a mantener su cobertura cuando sus ingresos aumentan.

Programa para trabajadores discapacitados al 250% de California

Si tiene la cobertura sin costo de Medi-Cal y sus ingresos aumentan porque está trabajando, puede ser elegible para cambiarse al programa 250% CWD. Los empleados de Medi-Cal deben verificar automáticamente si usted es elegible para este programa cuando pierde su categoría de elegibilidad debido a los ingresos que percibe. Si no lo hacen, usted debe pedirles que comprueben su elegibilidad. Usted tendrá que comenzar a pagar su cobertura de Medi-Cal, pero el monto es reducido en relación a los ingresos que tiene. Lea la descripción de este programa que se consignó previamente.

Disposiciones 1619(b) de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)

Si es beneficiario del programa Medi-Cal vinculado con la SSI, y se le suspenden los beneficios porque se reincorpora al trabajo, puede mantener la cobertura de Medi-Cal en virtud de una sección de las regulaciones de la SSI, llamadas "disposiciones 1619(b)". Para continuar con su cobertura de Medi-Cal de acuerdo con este programa, usted debe:

• Haber sido elegible para la asistencia monetaria de la SSI durante 1 mes, como mínimo.
• Continuar reuniendo los requisitos de edad, ceguera o discapacidad de la SSI que no tienen que ver con los ingresos.
• Necesitar la cobertura de Medi-Cal para seguir trabajando; y
• Tener ingresos brutos inferiores a $34,346 (35,906, si invidente) o gastos médicos muy elevados, los cuales se evaluarán caso por caso. Tenga en cuenta que este programa no aplica el cálculo de los ingresos contables.

El límite de ingresos de $34,346, se llama cifra de umbral. Es lo que el Seguro Social calcula como el valor de sus beneficios de la SSI y Medi-Cal, según el beneficio de la SSI en California, junto con los costos médicos promedio en el estado. Entonces, si gana suficiente dinero para reemplazar los beneficios y pagar sus gastos médicos sin la ayuda del gobierno, usualmente no será elegible para este programa.

Si sus gastos son más elevados que el promedio del estado, el Seguro Social puede aumentar la cifra de umbral caso por caso. Si incurre en gastos laborales relacionados con su discapacidad (IRWEs) o ceguera (BWEs), si participa en un plan para lograr la autosuficiencia (PASS), si tiene un ayudante personal pagado por el estado, si sus gastos médicos son más elevados que el promedio del estado, puede ser elegible para una cifra de umbral individual.

Pickle Amendment

Cuando calcula sus ingresos contables, la SSI considera los beneficios del SSDI como ingresos no derivados del trabajo. Las prestaciones del SSDI se elevan cada año para cubrir los aumentos del costo de vida. Este incremento puede ser suficiente para que pierda la elegibilidad para la SSI y la cobertura de Medi-Cal vinculada con ésta. La Enmienda Pickle protege la cobertura de Medi-Cal para las personas que se encuentran en esta situación. Es decir, si pierde los beneficios de la SSI debido a un aumento en las prestaciones del SSDI según el costo de vida, puede mantener su cobertura de Medi-Cal.

Para obtener más información, lea el excelente folleto de la Enmienda Pickle emitido por la Alianza para Consumidores de Servicios Médicos.

Otros servicios de Medi-Cal

Además de los servicios médicos, Medi-Cal también paga las primas del seguro médico en ciertas circunstancias. Hay una cantidad de programas de pagos de primas, organizados en las siguientes 2 categorías:

Programas Medicare Savings

Hay cuatro programas que permiten que Medi-Cal pague las primas, copagos o deducibles de Medicare. Estos programas se conocen como Programas Medicare Savings o Buy-Ins de Medicare.

Cada programa establece límites de ingresos específicos y cubre distintos costos de Medicare:

El programa de Beneficiarios Cualificados de Medicare (QMB) paga las primas, los copagos y los deducibles de la Parte Ay Parte B de Medicare. Requisitos:

Este programa no aplica los beneficios en forma retroactiva.

El Programa para Beneficiarios de Medicare con Ingresos Bajos Especificados (SLMB) paga las primas de la Parte B de Medicare. Requisitos:

El Programa de Individuos Cualificados-1 (QI-1) paga las primas de la Parte B de Medicare. Requisitos:

El Programa de Trabajadores Discapacitados Cualificados (QDWI) paga las primas de la Parte A de Medicare. El Programa QDWI es para los beneficiarios del Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI) que ya no perciben las prestaciones del SSDI y Medicare porque sus ingresos exceden el monto de un trabajo sustancial y lucrativo (SGA). Requisitos:

El SSDI establece normas que lo alientan a retomar su trabajo. Una vez que terminan sus beneficios del SSDI, continuará teniendo los beneficios de Medicare durante 93 meses. Después de ese período, puede considerar el programa QDWI.

Pago de las primas del seguro médico de Medi-Cal (Medi-Cal/HIPP)

Existen ciertas situaciones en que Medi-Cal paga las primas del seguro médico privado. Este programa es para las personas que:

• Son beneficiarias de Medi-Cal,
• También tienen un seguro médico privado o acceso una cobertura médica privada,
• Deben pagar un costoso tratamiento para su afección, Y
• Han perdido (o están por perder) su cobertura privada.

La intención es que cuando usted pierde el seguro privado, Medi-Cal pague sus gastos médicos o pague la prima para que pueda mantener la cobertura privada. Medi-Cal paga lo que cueste menos. Si tiene un seguro médico privado actualmente, el programa se llama Pago de las Primas del Seguro Médico (HIPP). Si tiene una cobertura médica pero no la usa, el programa se llama Plan de Salud Grupal del Empleador (EGHP). Excepto por los distintos nombres, los programas son idénticos en otros aspectos y se denominan simplemente “Medi-Cal/HIPP”.

Para ser elegible para el Programa Medi-Cal/HIPP, usted debe:

• Ser beneficiario de Medi-Cal.
• No tener que pagar el costo compartido o pagar un monto de $200 o menos.
• Padecer una afección de tratamiento costoso. Es decir, que los costos promedio de Medi-Cal para tratar su afección exceden el doble del costo de la prima mensual.
• Por ejemplo, su prima es de $100 y los costos de su tratamiento son $200.
• Tener o usar actualmente una cobertura médica grupal, COBRA o una póliza convertible. Una póliza convertible es aquella póliza grupal privada que usted convirtió en una póliza individual privada.
• Presentar una solicitud para Medi-Cal/HIPP dentro de los 30 días de haber terminado su cobertura (20 días si tiene una póliza convertible).
• Tener una póliza que cubra el alto costo del tratamiento de su afección médica.
• No ser elegible para Medicare.
• No estar integrado en un plan médico del condado ni pre-pago (Programa de Salud del Condado, Servicios Administrados Geográficos, Programa de Servicios Médicos del Condado).
• No estar cubierto por el programa de la Junta de Seguros Médicos de Riesgo Administrado (Managed Risk Medical Insurance Board, MRMIB).

Medi-Cal debe evaluar su elegibilidad para Medi-Cal/HIPP cuando usted declara que tiene un seguro médico pero no lo ha solicitado todavía, que está por prescribir su seguro médico o que se ha vencido su póliza. Para presentar una solicitud, tendrá que presentar los formularios de su compañía de seguros que describan sus beneficios y un diagnóstico firmado por su médico.

Si es elegible para Medi-Cal/HIPP, usted continuará siendo beneficiario de Medi-Cal; los cambios sólo se aplicarán a las personas que no hayan tenido previamente una cobertura privada. Si ése es el caso, Medi-Cal se convertirá en el pagador de última instancia. Si es aceptado en el Programa Medi-Cal/HIPP, usted deberá participar; en caso contrario, podrá perder su elegibilidad para Medi-Cal. Su elegibilidad para el programa se reexamina todos los años.

Información complementaria:

Algunos ejemplos de afecciones médicas cuyo tratamiento es muy costoso incluyen: SIDA, asma, cáncer, diabetes, enfermedades cardiacas, parálisis y embarazo. Hay muchas otras afecciones y Medi-Cal examina las solicitudes caso por caso.

Medi-Cal/HIPP no pagará las primas atrasadas.

Medi-Cal/HIPP pagará [las primas] de los familiares que no son beneficiarios de Medi-Cal si de esta manera el estado reduce sus gastos. Por ejemplo, digamos que usted tiene una cobertura médica privada que también cubre a sus familiares. Usted no es beneficiario de Medi-Cal pero sus familiares sí lo son. Si esto permite que el estado ahorre dinero, Medi-Cal/HIPP pagará las primas para que sus familiares puedan esta incluidos en la póliza privada.

Fuentes de información

Las personas que desean obtener una información detallada sobre Medi-Cal pueden acceder a ella en los siguientes enlaces. Aquellas que buscan datos más generales, deben consultar la página de Recursos de Medi-Cal del Programa DB101.

El Departamento de Asistencia Sanitaria de California publica en Internet las Cartas a los Directores de Bienestar Público de Todos los Condados. Están organizadas por año y por tópico. Tenga en cuenta que muchos de los programas de Medi-Cal explicados en este sitio se encuentran bajo el encabezamiento “Discapacidad”.

El Departamento de Servicios Sociales Públicos de Los Ángeles publica en Internet su guía de políticas de Medi-Cal.

La Alianza de Consumidores de Servicios Médicos (HCA) publica folletos sobre Medi-Cal, los cuales son excelentes recursos para conocer los programas de Medi-Cal y aportaron parte del material de esta página.

La HCA y Protection and Advocacy, Inc. publican una “Introducción General al Sistema de Medi-Cal”. Este documento comprende información de referencia acerca de leyes, regulaciones y sentencias judiciales sobre asuntos relacionados con los sistemas Medicaid y Medi-Cal.