Es toda afección para la cual se proporcionó "atención médica" seis meses o menos antes de la fecha efectiva de la cobertura del seguro médico. Esta atención incluye el uso de medicamentos recetados, consultas médicas y servicios de salud. Durante un periodo de exclusión de una afección preexistente, ésta no está cubierta o, en algunos casos, la cobertura es limitada.

Es toda atención médica recibida por un individuo que padece de una afección. Los ejemplos de un tratamiento médico incluyen medicamentos recetados, citas con un médico y fisioterapia o terapia psicológica.

La cantidad limitada que un asegurador pagará por sus gastos médicos. Por ejemplo, un plan podría cubrir los costos médicos hasta que se hayan gastado $100,000; a partir de ese límite, ya no ayudará a pagarlos.

Cobertura ofrecida a un individuo por medio de un grupo, por ejemplo, una cobertura auspiciada por un empleador, una asociación afiliada o grupal profesional.

Toda cobertura que no está financiada por el Gobierno Federal, de los estados o local. La cobertura médica privada puede ser pagada por un individuo, un empleador, o una asociación.

El gobierno federal les paga a los planificadores de beneficios de las comunidades de todo el país para que ayuden a la gente a pensar acerca de temas relacionados con los incentivos laborales y los beneficios. Los CWIC son planificadores de beneficios capacitados por la Administración del Seguro Social para ayudar a los beneficiarios con los distintos programas, incluso la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y el Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI), además de otros programas relacionados.

La cantidad fija de dinero que un individuo debe pagar cuando recibe la atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar $10 por cada receta de medicamentos que compra.

La porción del pago de los servicios médicos que un individuo debe pagar. Por ejemplo, su cobertura médica puede pagar el 80% de los costos de un servicio, mientras que usted paga el 20% restante.

La cantidad que un individuo debe pagar por los servicios médicos antes de que la compañía de seguro comience a cubrir los gastos.

Los derechos que permiten a un individuo reunir los requisitos para una cobertura médica sin tener que pasar por un proceso de aprobación de su historial médico. Se pueden solicitar los derechos de inscripción especial a un empleador dentro de los 30 días de haber vencido o terminado la cobertura médica. Estos derechos se aplican a los individuos que no se inscriben durante el periodo de inscripción inicial, o que han perdido su cobertura médica.

La cantidad máxima de dinero que tiene que pagar por sus gastos médicos en un año. Después de saldar el desembolso máximo, su póliza pagará todo el costo de los servicios cubiertos. El reembolso máximo no toma en cuenta las primas que usted paga, y puede considerar ciertos otros costos o no.

La definición de discapacidad se puede dar en dos niveles: la discapacidad para participar en la propia ocupación del empleado (trabajo regular) en el primer nivel, y la discapacidad para participar en cualquier ocupación (cualquier trabajo) en el segundo nivel. Léanse las definiciones de discapacidad en las pólizas respectivas.

Es la cantidad minima de horas semanales que un empleado debe trabajar para calificar y continuar reuniendo los requisitos necesarios para tener las prestaciones.

Un servicio que un plan de cobertura médica no pagará; la cirugía plástica, por ejemplo, no está cubierta por la mayoría de los planes.

A statement from your health insurance company showing the health care services you have received and how much the insurance company has paid for those services.

Toda persona que depende de otra para su manutención económica. Cada programa tiene su definición específica de los individuos que califican como familiares a cargo.

La fecha en que un individuo se inscribe en una cobertura. La fecha efectiva usualmente no es la misma que la fecha de contratación.

Un tipo de plan de seguro médico. Usted paga una prima mensual y, cuando usa los servicios médicos, los copagos y deducibles. Las PPO tienen redes de médicos; usted puede ver a cualquier doctor de la red sin necesidad de tener una autorización previa del médico de atención primaria. Consultar a un doctor fuera de la red es más costoso.

Un tipo común de planes de cobertura médica. Las HMO establecen que usted deberá consultar a ciertos doctores solamente, y que su médico de atención primaria decidirá cuándo debe ver a un especialista.

Un periodo antes de la afiliación a un nuevo plan de salud, utilizado para definir las afecciones preexistentes. Por ejemplo, si su plan de salud tiene un “periodo de definición de afecciones médicas de 6 meses”, toda afección para la cual haya recibido una recomendación médica, un diagnóstico, atención o tratamiento dentro de los seis meses previos a la afiliación sería considerada una afección preexistente.

El periodo en que un individuo debe estar contratado por una compañía, o ser miembro de una asociación, antes de reunir los requisitos para inscribirse en la cobertura médica grupal; también es conocido como el periodo de espera para reunir los requisitos necesarios.

Es el periodo comprendido a partir de la fecha efectiva de la cobertura, en el cual el asegurador no cubre una afección médica preexistente. La cobertura entra en vigencia una vez transcurrido el periodo especificado.

Es la primera vez que una persona califica para inscribirse en los programas de beneficios grupales. Durante este periodo, el historial clínico del individuo no es examinado, lo cual forma parte de un proceso de aprobación conocido como aseguramiento médico.
Sin embargo, una vez inscripto, pueden existir periodos de exclusión de afecciones preexistentes.

Estos términos se refieren al periodo del año cuando un individuo puede añadir a su cobertura o cambiarla rdel plan de seguro provisto por su empleador o bien por una asociación afiliada. Los cambios en la mayoría de estos periodos anuales deberán pasar por el proceso de aprobación para agregar los beneficios no elegidos durante el periodo de inscripción inicial. El gobierno federal llama a este periodo "temporada abierta" y es posible que otros aseguradores utilicen otros términos para describirlo.

Un tipo de cobertura médica que le permite elegir entre una Organización del Mantenimiento de la Salud (HMO), una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) y un plan de reembolso. Usted puede optar por pagar menos y hacerse tratar por un médico determinado, o pagar más para poder elegir entre más doctores cuando quiere hacer una consulta.

Un tipo de plan de seguro médico. Usted paga las primas mensuales y, en general, también tienen un coseguro y un deducible anual. Se conoce, igualmente, como pago por servicios prestados.

Un plan que cubre los gastos médicos de un individuo con fondos de la compañía, separados para pagar reclamaciones del seguro de salud. En general, los planes de autoseguro están regidos por las leyes federales sobre la cobertura médica, pero no las del estado. Pregunte a su empleador o plan para averiguar si está afiliado a un plan de autoseguro.

Un plan en el cual una compañía de seguros asume los riesgos. En general, las protecciones de la cobertura médica, específicas para California, sólo se aplican a los planes totalmente asegurados, y los planes de autoseguro son regulados por las leyes federales. Pregunte a su empleador o seguro de salud a qué tipo de plan está afiliado.

Un experto que lo puede ayudar a comprender y presentar una solicitud para los programas de beneficios. La meta es prevenir que tenga dificultades económicas mientras formula un plan sustentable para el futuro. Para ubicar un planificador de beneficios en California, recurra al Directorio de Planificadores de Beneficios.

In some cases, your doctor or medical service provider must get permission from your health care plan before providing you with certain services. This is known as "prior authorization."

Es la revisión del historial clínico o de los expedientes médicos, entre ellos, las nuevas pruebas médicas, de un individuo para determinar si éste califica para la cobertura. Mediante este proceso de aprobación se puede denegar la cobertura o determinar si una afección preexistente particular será cubierta.

Un programa que paga las primas del seguro médico privado de los individuos que están discapacitados porque tienen VIH o SIDA y no reúnen los requisitos para Medi-Cal/HIPP. La inscripción en este programa es administrada por medio de organizaciones del SIDA, autorizadas por CARE/HIPP.

Véase Periodo de espera de los servicios.